1.术前要求更换宽松舒适开衫。2.手术要求避开月经期,最好在月经干净后到下次月经来临前5天,以减少术中术后出血。3.术前患者应向医师说明过去有无过敏史、心脏病史、肝病史、肾病史,有无出血倾向及目前服药情况,以便出现意外时抢救。4.术前需进行血常规、凝血功能测定,正常情况下方可手术。5.切除每一枚肿块约3-10分钟,手术时间长短由肿块数量和术中出血情况所定。6.手术前后7天内避免服用阿司匹林,潘生丁、丹参等活血、抗凝、扩张血管的药物、以及人参、桂圆、当归、红花等食物。术后当日避免进食热、烫食物以及饮料。7.术后胸部需加压包扎2-4天,要求患者避免胸部碰撞,避免剧烈运动。若要起床上卫生间动作要慢,坐起在床边休息几分钟才可下地活动。术中第二天换药,术后第四天再次换药检查后需佩戴胸罩固定乳房,并可于术后病理诊断完成后办理出院手续。8.医保患者至少术前2天办理入院手续,完善术前检查,等待手术。9.常规病理5天左右出结果,特殊情况需要一周左右,望患者和家属耐心等候。
1.所有住院病人需要门诊医师开住院通知书,到3号楼一层住院收费处办理入院手续。再到3号楼16层护理站办理入院床位,并告知主管医师。2.住院前一天晚上10点后及住院当天早晨不要吃饭、喝水,以便入院当天可以抽血检查。3. 要手术的病人要注意月经周期,月经期间易出血,不能手术。所以预计下次月经前一周,最好不要入院手术。有时精神紧张,月经会提前。4. 需手术的病人一定要告诉医师有无重大疾病史。如:甲亢,高血压,糖尿病,心脏病,肿瘤,激素治疗史等等。会影响手术如期进行。5.入院后当天主管医师会根据病情需要,开具相应的检查项目。如血液、尿液、粪常规,血肝肾功能、凝血功能,胸片,钼靶片,彩超,心电图等等。6.检查完成后,即会安排手术。快则当天,慢则第二天。术前可自备两条干净干毛巾或者浅色的合身的男式背心。7.乳腺微创手术一般术后观察两天,没有出血等并发症,换药后即可回家休息。1~2周即可上班。8.术后病理检查结果一般在术后一周左右报告。如果是恶性肿瘤,我们会按您留下的手机号通知您。如果良性,您可以加您的主管医师微信号咨询(微信号可以在入院时向医师索取,尽量不要打电话询问)。9.术后一个月要来医院乳腺科门诊复查,看看伤口及血肿情况。(要预约)10.手术前后7天内避免服用阿司匹林,潘生丁、丹参等活血、抗凝、扩张血管的药物。不要进食人参、桂圆、当归、红花等滋补食物。可能会造成手术出血。
乳腺肿瘤患者术后经常会出现食欲低下等一些不良症状,营养得不到补充,患者身体就更难抵御疾病的侵害。因此,乳腺肿瘤患者术后的饮食调理显得尤为重要。平衡膳食:食物多样、谷类为主;多吃蔬菜、水果;常吃奶类、豆类或其制品;经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉,摄取足够的蛋白质。合理营养:清淡高营养,易消化,少量多餐。要定时、定量进食,不要暴饮暴食或偏食。△不吃刺激性食物:烟、酒、咖啡、可可、浓茶、咖喱。△远离激素类食物:如燕窝、雪蛤、蜂王浆、羊胎素等。△忌食生葱蒜、母猪肉、南瓜、醇酒以及辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等食物。△避免食用腌制、烟熏和烧烤类食物以及刺激性食物,如腊肉、酸菜、咸鱼、霉变的食物。△严禁食用刺激性强的调味品:如肉桂、花椒、茴香等。△尽量少吃高脂、高糖的食物,如煎蛋、黄油、奶酪、甜食、动物脂肪等。高维生素膳食 维生素A可促进组织再生,加速伤口愈合;维生素K主要参与凝血过程,可减少术中及术后出血。B族维生素缺乏时,会引起代谢障碍,伤口愈合和耐受力均受到影响;维生素C可降低毛细血管通透性,减少出血,促进组织再生及伤口愈合。因此,乳腺肿瘤患者术前后一定要多吃富含维生素的水果、蔬菜或者是补充维生素片。
(一)治疗原则。乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。(1)小叶原位癌:绝经前他莫昔芬(三苯氧胺)治疗5年;绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险;若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术,视情况进行乳房重建。(2)导管原位癌:1)局部扩大切除并全乳放射治疗。2)全乳切除,视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。对于单纯原位癌患者,在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时,不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而,仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌,应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。 2.浸润性乳腺癌的治疗。(1)保乳手术加放射治疗。(2)乳腺癌改良根治术,视情况进行乳房重建。(3)全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建。(4)老年人乳腺癌:局部扩大切除或全乳切除,受体阳性患者需进行内分泌治疗,视情况做前哨淋巴结活检。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。(1)乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。 Halsted传统根治术创伤较大,随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率,故目前多数医院已逐渐放弃。(2)保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。保乳手术适用于患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性切缘,并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌,小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳时,应向患者充分交待可能存在的风险。 保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛,无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮。3.腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选择最佳治疗方案。(1)乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结(最先接受肿瘤淋巴引流,最早发生肿瘤转移的淋巴结),经病理组织学诊断,来了解腋窝淋巴结的状况,减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者,可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性,可进行腋窝淋巴结清扫;若前哨淋巴结阴性,则腋窝不需再手术。(2)腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(LevelⅠ)、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level Ⅱ)的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上,以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结,逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小,解剖范围广,手术操作应精细。4.即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建手术。乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则,在规范化综合治疗的基础上,充分与患者及家属沟通,若患者有乳房修复或重建的需求,在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建或延迟(Ⅱ期)重建。(1)病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,术前评估可以根治的患者,应向患者充分说明可能出现的手术并发症。(2)术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。1)局部肿瘤切除的患者,组织缺损较小,可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复;若对侧乳房体积较大或伴有下垂,则同时行对侧乳房缩小或上提术。2)单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者,可直接于胸大肌下放置假体。3)根治手术造成组织严重缺损,可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。4)术前如能预计患者需要行术后放射治疗,首选自体组织修复重建的方式,不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗,又选择了假体乳房重建的方法,皮肤缺损小于4cm,可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器,待放射治疗结束后,再更换成永久性假体。(3)术后护理。为不影响后续治疗的开始时间,必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外,必须确保引流通畅,皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运,采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。(4)综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊,术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体,接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。(三)放射治疗。⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗,可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。(1)照射靶区。1)腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性,或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底(腋窝淋巴结检出数10个),且不含有其它复发的高危因素的患者,照射靶区为患侧乳腺。2)腋窝淋巴结转移大于等于 4个,照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。3)腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素,如年龄小于等于40岁,激素受体阴性,淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%,Her-2/neu过表达等,照射靶区需包括患侧乳腺,和(或)锁骨上/下淋巴引流区。4)腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者,照射靶区需包括患侧乳房,腋窝和锁骨上/下区域。(2)放射治疗靶区设计及计量1)常规放射治疗乳腺/胸壁野:采用内切野和外切野照射全乳腺。上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。下界:乳腺皮肤皱折下1-2cm内界:体中线外界:腋中线或腋后线照射剂量:6MV-X线,全乳DT 50 Gy/5周/25次,不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量:在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm,用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量:DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2)常规放射治疗锁骨上/腋顶野:上界:环甲膜水平。下界:与乳腺/胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量:DT 50 Gy/5周/25次,可应用电子线和X线混合线照射,以减少肺尖的照射剂量,并与乳腺切线野衔接。 3)调强适形放射治疗:需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官,以减少乳腺内照射剂量梯度,提高剂量均匀性,改善美容效果;降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量,降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计(仍以内切野和外切野为主)。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕,以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。 2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。(1)适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1)原发肿瘤最大直径大于等于5 cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2)腋淋巴结转移大于等于4个。3)T1、T2、淋巴结转移1-3个,包含某一项高危复发因素(年龄小于等于40岁,激素受体阴性,淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%,Her-2/neu过表达等)的患者,可以考虑术后放射治疗。(2)放射治疗靶区及剂量。1)锁骨上/下野。上界:环甲膜水平。下界:与胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量:DT 50 Gy/5周/25次,可应用电子线和X线混合线照射,以减少肺尖的照射剂量。2)胸壁野。上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。下界:对侧乳腺皮肤皱折下1-2 cm。内界:体中线。外界:腋中线或腋后线。照射剂量: 可采用X线或电子线照射,全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次,以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3)腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫,或腋窝淋巴结清扫不彻底者,需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。照射野范围: 锁骨上和腋窝区,与胸壁野衔接。照射剂量:6 MV-X线,锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算,欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界:锁骨下缘。下界:腋窝下界。内界:沿胸廓内侧缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量:6 MV-X线,补量至DT 50 Gy。对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射,但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间,上界与锁骨上野衔接,内界过体中线0.5-1cm,宽度一般为5cm,原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。和二维治疗相比,基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性,减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时,也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点,选择楔形滤片角度,评估正常组织体积剂量,以更好地达到靶区剂量的完整覆盖,降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。对于有辅助化疗指征的患者,术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征,在切口愈合良好的前提下,术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前,要确认左心室射血分数(LVEF)大于50%,同时避免内乳野照射,尽可能降低心脏的照射剂量,尤其是患侧为左侧。4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗;若手术无法切除,应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者,放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗,照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发,无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次,复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者,必要时设小野局部照射。局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。 (四)化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者,而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主,必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素,因时制宜、因人制宜,选择合适的综合治疗手段,个体化用药。(1)符合下列某一条件的患者首选化疗:1)年龄小于35岁;2)疾病进展迅速,需要迅速缓解症状;3)ER/PR阴性;4)存在有症状的内脏转移。(2)化疗药物与方案。1)多种药物对于治疗乳腺癌均有效,其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等;2)应根据患者特点、治疗目的,制定个体化方案;3)序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者,注重考虑患者的耐受性和生活质量;4)联合化疗适用于病变广泛且有症状,需要迅速缩小肿瘤的患者;5)既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案,或蒽环类药物联合紫杉类药物,蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时,可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗对患者基本情况(年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等)、 肿瘤特点(病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等)进行综合分析,若接受化疗的患者受益有可能大于风险,可进行术后辅助化疗。(1)适应证。1)腋窝淋巴结阳性;2)对淋巴结转移数目较少(1-3个)的绝经后患者,如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素,或者患者无法耐受或不适合化疗,也可考虑单用内分泌治疗;3)对淋巴结阴性乳腺癌,术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者(患者年龄<35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ-Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等);(2)化疗方案与注意事项。1)首选含蒽环类药物联合化疗方案,常用的有:CA(E)F、AC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶);2)蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案,如TAC(T多西他赛);3)蒽环类与紫杉类序贯方案,如ACàT/P(P紫杉醇)或FECàT; 4)老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案,常用的有CMF(C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶)或TC(T多西他赛、C环磷酰胺);5)不同化疗方案的周期数不同,一般为4-8周期。若无特殊情况,不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗;6)辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行; 7)育龄妇女进行妊娠试验,确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕;8)所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期,提高切除率和保乳率,在手术或手术加局部放射治疗前,首先进行全身化疗。(1)适应证:1)临床分期为ⅢA(不含T3,N1,M0)、ⅢB、ⅢC;2)临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA(仅T3,N1,M0)期,除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。 (2)化疗方案。术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗,推荐含蒽环类和(或)紫杉类药物的联合化疗方案,常用的化疗方案包括:1)蒽环类方案:CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶);2)蒽环类与紫杉类联合方案:A(E)T、TAC(T多西他赛);3)蒽环类与紫杉类序贯方案:ACàT/P(T多西他赛; P紫杉醇);4)其它可能对乳腺癌有效的化疗方案;5)HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。(3)注意事项。1)化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查,区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断;2)明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗;3)不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗;4)一般周期数为4-8周期;5)应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效,按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效;6)无效时暂停该化疗方案,改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施(更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗);7)新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术;8)术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。(五)内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。(1)首选内分泌治疗的适应证。1)患者年龄大于35岁;2)无病生存期大于2年;3)仅有骨和软组织转移;4)或存在无症状的内脏转移;5)ER和/或PR阳性。(2)药物选择与注意事项。1)根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺,亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂,通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。2)三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者,可以考虑换用化疗,或者换用其它内分泌药物,例如:孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。(1)适应证:激素受体(ER和/或PR)阳性的早期乳腺癌(2)药物选择与注意事项。1)绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺;2)绝经前高复发风险的患者,可以联合卵巢抑制/切除;3)三苯氧胺治疗期间,如果患者已经绝经,可以换用芳香化酶抑制剂; 4)绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂,建议起始使用;5)不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者,仍可选择三苯氧胺;6)术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年;7)针对具有高复发危险因素的患者,可以延长内分泌治疗时间,延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案;8)ER和PR阴性的患者,不推荐进行辅助内分泌治疗。(六)靶向治疗。目前,针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗,主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。(1)HER-2基因过表达:免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法(CISH)阳性。(2)HER-2免疫组化染色(2+)的患者,需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。(1)治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据;(2)曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg(首剂8mg/kg)每3周方案,或2mg/kg(首剂4mg/kg)每周方案;(3)首次治疗后观察4-8个小时;(4)一般不与阿霉素化疗同期使用,但可以序贯使用;(5)与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用;(6)曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数(LVEF),使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时,应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周,并每4周检测一次LVEF:①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%;②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%;③4-8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%,可恢复使用曲妥珠单克隆抗体;④LVEF持续下降超过8周,或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗,应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。 3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。(1)曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1)紫杉醇(每周方案);2)多西他赛;3)长春瑞滨;4)卡培他滨;5)其它药物或联合方案也可以考虑。(2)注意事项。1)晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗;2)ER和/或PR阳性的患者,曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。(1)适应证:1)浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达;2)浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性;3)不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。(2)注意事项。1)不与蒽环类药物同时使用,但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体;2)曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年;3)曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
一)临床体检:最初两年每3-6个月一次,其后3年每6个月一次,5年后每年一次。(二)乳腺超声:每3-6个月一次。(三)乳腺钼靶照相:每年一次。(四)胸片:每年一次。(五)腹部超声:每6个月一次,3年后改为每年一次。(六)存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者,行基线骨扫描检查,全身骨扫描每年一次,5年后可改为每2年一次。(七)血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每3-6个月一次,3年后每年一次。(八)应用三苯氧胺的患者每年进行一次妇科检查。
乳腺增生性疾病是乳腺外科中常见的一种疾病,占乳腺专科门诊病人数的80%以上,明显影响女性健康。乳腺增生症又名乳腺结构不良症,国外多命名为乳腺囊性增生症,而对于中国妇女,在近万例乳腺增生病例中,出现肉眼囊肿不过3%,显微镜下囊肿不过20%,以囊肿为主要病变表现的乳腺增生症不过9%,因此,有学者建议该病正式命名为“乳腺增生症”。一、乳腺增生症的病生病理正常妇女乳腺的发育及变化受性激素调节,其腺体和间质随女性周期(月经周期)的性激素变化而重复增生和复旧过程。在卵泡期,雌激素作用使乳腺腺体的末端导管和腺泡上皮细胞增生,DNA合成及有丝分裂增加,间质细胞增生,水分潴留;在黄体期,雌激素和孕激素共同作用,促进正常乳腺小叶中导管、腺泡结构生成,同时孕激素调节和拮抗部分雌激素的作用,抑制细胞的有丝分裂,减轻间质反应,通过抵消醛固酮在远端肾单位的作用,促进肾脏的水、盐排出;黄体期末,腺泡上皮细胞高度分化,在基础水平催乳素的作用下,腺小叶可生成和分泌小量液体;在月经期,由于下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈抑制作用,性激素分泌降低,伴随着月经周期开始,乳腺导管-腺泡结构由于失去雌激素支持而复旧。如此循环往复,维持着乳腺的正常结构和功能。在育龄期妇女各种原因引起的卵巢分泌功能失调,导致在月经周期中雌激素占优势,孕激素绝对或相对不足,或黄体期相对缩短,乳腺组织长期处于雌激素优势的作用,使之过度增生和复旧过程不完全,造成乳腺正常结构紊乱即导致本病发生。患者可在卵泡期血浆雌二醇含量明显高于正常,在黄体期血浆孕酮浓度降低,雌激素正常或增高,黄体期孕酮浓度低于正常,可降低至正常的1/3或出现黄体期缩短。部分患者可伴有月经紊乱或既往曾患有卵巢、子宫疾病。在绝经期后,卵巢分泌激素锐减,乳腺小叶腺泡结构萎缩,代之以脂肪和结缔组织,仅较大的导管保留,此时往往乳腺增生明显改善。但如果绝经后应用雌激素替代治疗,因缺乏孕激素的协调作用,易导致乳腺导管上皮细胞增生。乳腺增生症在疾病的不同时期其病变特征不同,使病理组织学改变形态多样,其基本过程为:初期:首先引起上皮下基质反应,结缔组织水肿、成纤维细胞增生,在典型病例黄体末期乳房实质体积可增加15%,患者出现月经前期乳房胀痛。继之乳腺小叶内腺上皮细胞增生,并可有分泌现象,如卵巢功能失调恢复,组织学改变可完全恢复正常。进展期:乳腺小叶增生进一步发展,腺小叶增大甚至相互融合,致使小叶形态不规则,变形。部分腺小叶因纤维组织增生使原结构紊乱,部分区域导管增多、密集、受压,并有纤维组织增生,呈腺瘤样改变,此时临床查体易与乳腺肿瘤混淆。部分导管腺体内液体集聚而表现为较弥散的小囊肿,亦称为纤维囊性增生症。慢性期:因纤维组织增生压迫血管,乳腺小叶退行性改变,导管-腺泡系统萎缩、变硬,间质透明变性,存留的导管或腺泡可扩张。常见纤维组织包绕到扩张导管内上皮细胞增生。部分表现为孤立的较大的囊肿。需要指出的是上述过程常常不能截然分开,可在病灶中同时存在进行性和退行性变化,因而组织学上表现为以某一形态为主的多形性改变。二、乳腺增生与乳腺癌的关系已有的临床、病理和流行病学研究表明,乳腺良性疾病癌变是乳腺癌发生的重要原因之一,其机制尚不清楚。乳腺增生症是最常见的乳腺良性疾病之一,它与乳腺癌的关系一直为人们所重视。早在上世纪中期就有很多学者通过对乳腺癌旁病变共存性研究和临床回顾调查的结果,提出乳腺囊性增生病与乳腺癌相关。其中最重要的文献包括Duppont和Page等1985年在新英格兰医学杂志发表了超过1万例随访17.5年的结果。其结论明确提出:1、下列病变癌病的机会甚少,如囊肿病、导管扩张、硬化腺病、硬化病及纤维腺瘤病;2、活检发现轻度上皮增生症及大汗腺化生,在45岁以下无明显意义;3、乳腺不典型增生癌发生率较对照组增加4.7倍,如有乳腺癌家族史,乳腺癌发生率增加近10倍。证实了乳腺上皮增生和不典型增生与乳腺癌发生的关系。此后又进一步将活检明确的不同病理形态学病变妇女与同龄未取乳腺活检妇女比较,以随访10~20年发展成乳腺浸润癌的比率作为危险度。把乳腺囊性增生病按组织学类型分为囊肿、大汗腺化生、腺病、硬化性腺病、炎症、钙化、导管内乳头状瘤和(或)上皮增生,经随访发现非增生性病变,如囊肿、大汗腺化生、腺病、硬化性腺病或炎症等,与普通人群比较,乳腺癌发生危险性并不增加;有乳腺导管上皮增生无不典型增生者包括一般性、中度增生,危险性轻度增加(发生乳腺癌的危险为对照组的1.5-2倍);有上皮不典型增生者,包括导管不典型增生和小叶不典型增生,危险性中毒增加(发生乳腺癌的危险为对照组的4-5倍);而原位癌包括小叶原位癌和导管原位癌,发生浸润性癌的危险性高度增加(发生乳腺癌的危险性为对照组的8-10倍)。明确了良性病变癌病与不典型增生的关系,其发展过程为正常乳腺上皮细胞——一般性增生上皮细胞——不典型增生上皮细胞——原位癌——浸润性癌。三、乳腺增生症的临床表现与诊断患者多为育龄期女性,以30-40岁发病率较高。主要表现为乳房疼痛、压痛、腺体局限性增厚或形成包块。初期可能在一个乳房,以乳房外上象限居多,之后逐步发展为多灶性,双侧乳房均可发病。病程常较长,初期往往与月经有关,表现为月经前疼痛加重,月经后逐渐减轻,发展到一定程度后乳房疼痛渐失去规律。部分病人可有乳头溢液,多为双侧多个乳腺导管溢液,溢液可为水样、黄色浆液性、乳样或呈混浊样,需与乳腺癌或乳腺导管内乳头状瘤所致乳头溢液鉴别。40%-60%伴有月经不规则、经期提前、痛经、月经过多或有卵巢囊肿。另外,多数病人的乳房疼痛常为吵架,生气等剧烈的心理与情绪变化所诱发和加重。绝经后乳腺腺体萎缩,逐渐被脂肪组织所代替,多数患者的症状、体征可缓解。乳腺增生症的临床诊断标准尚不统一,目前临床上一般以女性有明显乳房疼痛、乳房团块样增厚或伴有多导管乳头溢液者诊断为乳腺增生症。辅助检查是进一步明确诊断的手段,主要包括彩色超声检查,乳腺X线钼靶摄片和选择性乳腺导管造影X线检查,对有乳头溢液者还可选择进行纤维乳管镜检查。对可疑病灶进行病理学穿刺活检排除乳腺癌。对乳腺增生症病理形态学诊断仍然是临床诊断的金标准。需要指出的是,对于40岁以上的女性患者,特别是有乳房局限性增厚或肿块样改变者,不能轻易诊断为乳腺增生症,需要进行上述检查排除乳腺癌之后方可诊断为乳腺增生症。四、乳腺增生症的治疗乳腺增生症的治疗主要包括以下四方面:1、心理治疗;2、药物治疗;3、手术治疗;4、随访观察。1、心理治疗传统认为乳腺痛的女性常伴有神经质表现。对于一些乳房疼痛轻微,体征不明显但又表现出非常紧张情绪的乳腺增生患者,可给予心理安抚治疗。此类患者往往非常重视乳腺疾病,常常怀疑自己是否患有乳腺癌,这类患者可给予相应的辅助检查以解除患者的顾虑,并给予讲解乳腺增生相关方面的知识,打消其恐癌心理,往往收效甚好;还有一部分患者应因家庭和夫妻关系不和睦,常常生气,过度焦虑,这部分患者一定要嘱其尽量克制自己的情绪,多参加户外活动和社交活动,保持平和的心理,学会自我心理调节,必要时给予调节植物神经功能的药物治疗。2、药物治疗 临床上针对不同情况对乳腺增生症患者给予有针对性的积极治疗,并密切监测随访,以预防和早期发现乳腺癌。常用的药物包括以下几类:(1)中药类:乳腺增生症的中医辨证分析主要包括肝郁气滞型,痰瘀交结型,肝肾亏损型,冲任失调型。治疗本病的中药、成药包括调理冲任、疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结、舒筋通络、散结止痛等作用的药物,根据患者具体情况选用常有一定疗效。(2)维生素类药物:维生素A、B、C、E能保护肝脏及改善肝功能,从而改善雌激素的代谢。维甲酸是上皮细胞的生长和分化的诱导剂,对预防乳腺癌的发生有一定作用。维生素E可防止重要细胞成分过氧化,对维持上皮细胞的正常功能其重要作用。目前维生素类常作为乳腺增生症治疗的辅助性药物,但也有资料显示其疗效并不高于安慰剂。(3)激素类药物:1)三苯氧胺具有雌激素样活性,作为雌二醇的竞争剂竞争靶细胞的雌激素受体而使雌激素对靶细胞失去作用,而不影响血浆雌激素水平。对乳腺不典型增生细胞生长具有抑制作用,对乳腺增生症有较好疗效。但该药可引起月经紊乱和阴道分泌物增多,应在医生的指导和观察下用药。2)溴隐亭是半合成的麦角生物碱衍生物,具有多巴胺活性。可抑制催乳素的合成和释放,并可直接作用与垂体前叶,解除催乳素对促性腺激素的作用而促使黄体生成激素的周期性释放等,对治疗乳腺增生症有一定疗效。该药常引起恶心,呕吐,严重者有体位性低血压,需要在专科医生指导下用药。3)甲基睾酮,丹那唑等系雄激素药,可对抗雌激素,抑制卵巢功能,对乳腺增生起一定的治疗作用。(4)其他药物:1)天冬素片,原由鲜天冬中分析提取,后经人工合成,有效成分为天冬酰胺,临床验证对部分乳腺增生症有治疗作用。2)碘制剂类,其作用是刺激垂体前叶,产生黄体生成激素以促进卵巢滤泡囊黄体素化,调节和降低雌激素水平,从而治疗乳腺增生症。3)月见草油,含活性成分伽玛亚麻酸(GLA),属必需脂肪酸(EFA),可有效地缓解乳腺疼痛,但作用很慢,治疗两个月后起效,但明显的效果要在用药后4个月。它在中度疼痛和希望继续口服避孕药的妇女中较为常用。(5)用药方法及注意事项:乳腺增生症的治疗一般首选以中药或中成药为主的联合用药,并辅以维生素类药物。一般而言,所选药物既要缓解症状,又要达到调整机体周期性激素平衡,防止增生性病变发展之目的。因此用药时间一般应以2-3月为一个疗程,连续用药,待症状完全缓解、乳腺增生主要体征消失、辅助检查提示病变好转或消退后可停药。应用三苯氧胺需掌握指征,一般用于雌激素水平过高,其他药物治疗效果不佳者,对于40岁以上发病患者、有乳腺癌家族史和其他高危因素、活检证实有乳腺上皮不典型增生者应首选三苯氧胺治疗。3、手术治疗 对于药物治疗效果不好,有乳腺癌高危因素和不能除外癌性病变者可考虑用手术方式进行检查和治疗。(1)空心针活检术:对于乳腺增生局限性增厚,疼痛无规律性,药物治疗效果不好,40岁以上出现乳腺增生症状者,以及有乳腺癌家族史者或辅助检查发现有可疑病灶者,应积极行空心针穿刺活检,必要时在B超或X线定位下穿刺以提高对微小病灶的诊断准确性。该方法较之其他手术有微创和无(或微)疤痕之优点。(2)包块切除术:对乳腺增生症经一般药物治疗无效,或治疗后其他增生性病变改善而孤立的乳腺肿块不消失者,合并有单个乳管溢液者,超声或X线提示有瘤样病灶者应积极行包块切除术,术前做好乳癌根治术的准备工作。(3)乳房切除术:对活检证实有多灶性Ⅱ级以上不典型增生者,伴有乳腺导管内乳头状瘤者,或同时证实有乳腺癌易感基因(BRCA1/2)突变者应行乳房切除术,此类病人可以选择腔镜乳房皮下切除加一期假体植入术,这样可以在切除病灶的同时恢复女性乳房完美形态。4、随访观察 对于具有高危因素的乳腺增生患者,在积极治疗的同时应制定合理的随访观察方案,应至少半年复诊一次,对极高危者需每季度复诊一次,警惕乳腺癌的发生。初诊时教会患者做自我检查。五、乳腺增生症的预防随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快,乳腺增生症的发病率逐渐上升,因此,采取积极的防治措施非常重要。结合乳腺增生的发病机理,我们认为应当从以下方面进行预防:1、选择适宜的年龄结婚生子;2、产后尽量母乳喂养;3、平时注意采取有效的避孕措施;4、注意保持规律而有质量的性生活;5、生活中善于调整自己的情绪,保持开朗和平和的心态;6、多方位采取科学的生活方式,起居有规律,少熬夜,戒烟戒酒,低脂肪饮食,少喝含咖啡因、茶碱、可可碱等成分的饮料,慎用丰胸产品,选用合适型号的支撑型胸罩等;7、积极防治各种妇科疾病;8、每年进行一次乳腺专科检查。
绝经通常是生理性月经永久性终止,或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经标准如下:双侧卵巢切除术后;年龄≥60岁;年龄<60岁,且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上,同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围;而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬,年龄<60岁的停经患者,必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。另外,还需要注意:正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女,停经不能作为判断绝经的依据,因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经,但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女,如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗,则需要考虑有效地卵巢抑制(双侧卵巢完整切除或药物抑制),或者连续多次监测 FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。
乳腺纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性瘤,是乳房良性肿瘤中最常见的一种。乳腺纤维腺瘤可发生于青春期后的任何年龄的女性,但以18~25岁的青年女性多见。好发于乳房外上象限,约75%为单发。本病的发生原因尚不完全清楚,可能是乳房小叶内纤维细胞对体内雌激素的敏感性增高,也可能与纤维细胞含雌激素受体的量和质的不正常有关。与内分泌激素失调有关,如雌激素相对或绝对升高可引起本病。纤维瘤癌变可能性不大,但有可能恶变成肉瘤。查体纤维腺瘤表现为卵圆或椭圆形;大小不一的乳房肿块,小者如黄豆或花生米大小,大的瘤径可超过10厘米;质地较坚硬坚,表面光滑,边界清楚,与周围组织不粘连,触之易滑动。该肿瘤可为多发,但大多系单发。彩超检查能清楚探及纤维腺瘤,彩超显示上瘤体多为圆形或椭圆形低回声区,边界清晰整齐,内部回声分布均匀,呈弱光点,后壁线完整,有侧方声影。肿瘤后方回声增强,如有钙化时,钙化点后方可出现声影。彩色多普勒显示肿块区无明显血流信号。手术切除是纤维腺瘤治疗的唯一办法。但对于年轻女性而言,如果肿块不大,长期随访观察没有变化或者生长非常缓慢,可以暂不处理,而做定期复查,每半年彩超检查随访一次。如果短期生长较快,则需要手术。对于妊娠前有纤维瘤的患者,建议手术切除,避免妊娠期间激素水平变化引起快速生长。手术可采取传统开放性切除手术,也可采用微创切除手术。患者年龄大于30岁,初次发现“纤维瘤”样的肿块,应当引起警惕。因为有一部分乳腺癌也会表现得很象纤维瘤。因此,即使肿块不大,对她们而言,也应当首选手术切除。
随着高清晰度乳腺X线摄影和高频超声技术的日益成熟,对越来越多临床未触及肿块的妇女,在检查的过程中除发现乳腺疾病各种表现外,其中约2/3的妇女乳腺内可以有钙化影。 钙化常发生于癌细胞变性坏死区,表现为成堆的砂粒样钙化,在肿块边缘可见砂粒样钙化。这是因为肿瘤细胞坏死后的钙化发生在浸润性肿块边缘的坏死残屑中。所以,病变周围的钙化同样有着临床意义。未见肿块影显示,但可见成簇的微粒细小钙化,并在钙化群中出现不规则钙化,可考虑有恶性诊断价值。结合临床,如乳腺新增了微小钙化灶的显示,对早期检出乳腺癌有一定意义。 高频超声和X线摄影乳腺癌钙化的特征 钙化粒小,直径10~500μm,一般不超过1000μm。在X线摄片上,肉眼能见度约为150μm。对致密乳腺或背景欠佳的乳腺钼靶片常需借助放大镜才能识别钙化灶。 超声仪性能的提高及高频探头的应用,可用超声技术观察微钙化。超声在模拟为乳腺癌的低回声背景下可探测到 110μm的小珠粒,而X线摄影所检出的最小珠粒是200μm。高频超声和X线摄影对乳腺癌内微钙化检出率分别为56%和35%。但也有报道认为B超及MRI由于其局限性,不易检出微小钙化。 钙化的不同类型和意义一、典型良性钙化 1、皮肤钙化:典型者中心呈透亮改变,不典型者可借助切线位投照鉴别。 2、血管钙化:管状或轨道状。 3、粗糙或苞米花样钙化:为纤维腺瘤钙化的特征表现。 4、粗棒状钙化:连续棒杆状,偶可呈分支状,直径通常大于1mm,可能呈中央透亮改变。这些钙化常见于分泌性病变,如:浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。 5、圆形钙化:如果是多发,可能大小不一,小于1mm者,常位于小叶腺泡中。对于小于0.5mm的,可称其为点状钙化。 6、环形或蛋壳样钙化:环壁很薄,常小于1mm,为球形物表面沉积的钙化。见于脂肪坏死或囊肿。 7、中空状钙化:大小可从1mm到25px,甚至更大,边缘光滑,呈圆形或卵圆形,中央为低密度。壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化。常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶见于纤维腺瘤。 8、牛奶样钙化:囊肿内钙化。在轴位表现不明现,为绒毛状或不定形状,在侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形。 9、缝线钙化:钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见。典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到。 10、营养不良性钙化:常在放疗后或外伤后的乳腺上见到,钙化形态不规则,多大于0.5mm,呈中空管状改变。 11、点状钙化:直径小于0.5mm、边缘清晰的圆形或卵圆形钙化。二、不能定性的钙化 不定形或模糊钙化,常为圆形或薄片形,非常小而模糊,形态学上不能确定其性质。三、高度恶性可能的钙化 1、多形性和不均质形钙化(颗粒点状钙化):较不定形钙化更可疑,其大小形态不一,直径常小于0.5mm。 2、线样或线样分支状钙化(铸形钙化):细而不规则的线样钙化,常不连续,直径小于0.5mm,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。四、分布方式 1、簇状:以前认为这是一种恶性分布形态,目前认为是一种中性分布形态,良恶性均可。指小于50px立方范围的群集钙化。 2、线状:排列成线形,可见分支点 3、段样:常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能是发生在一叶或一个段叶上的多灶癌,尽管良性分泌性病变也会有段样钙化,但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化,不伴肿块时,多数为导管原位癌。 4、区域状:较大范围内的钙化,不能用段样及簇状来描述。 5、弥漫或散在:随意分散分布在整个乳腺。五、注意 1、遇到数目比较多的钙化,重要的不是钙化的数量,而是每个钙化的形态。如果每个钙化点虽小但很圆或与其他钙化点分界很清楚,不管数目多数,即使50px范围内有数枚,也通常为良性,例如那种“随意分散分布在整个乳腺”的。 2、除浆细胞性乳腺炎容易误诊为癌外,外伤性脂肪坏死的表现与乳癌会更为类似,局部脂肪坏死形成肿块,并有毛刺,还可有钙化。但这种钙化出现几率比较少,而且会局限于病灶局部,不大范围延伸。 乳腺钙化在乳腺癌诊断中的价值一、乳腺癌钙化的发生率 钙化是乳腺癌常见的影像学表现之一。某些特异形态的钙化是乳癌的危险因素,统计资料表明65%的乳腺癌有钙化,其中70%为恶性钙化。二、早期乳腺癌唯一的X线征象 成簇样微小钙化常是早期乳腺癌唯一的X线征象。根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围。微小钙化点可位于肿块内或周围,总数目6~15枚,密度不均,大小不等。 乳腺X线检查可提高隐匿癌、微小癌(直径小于10mm)和早期癌的诊断率。直径小于10mm肿块定性困难,但细沙型钙化常是恶性病变的警报;若同时出现周围结构紊乱,双侧不对称,血管影增粗等征象则恶性病变可能性更大。三、乳腺恶性病变微小钙化的形成 乳腺恶性病变单位面积微小钙化数目较多,可能为癌组织坏死和癌细胞分泌等多种原因共同作用所致。钙化点间密度不同、大小不一可能是钙盐沉积时间长短不同,随时间延长首先形成的钙化密度相对较高,体积相对较大。四、良性恶性钙化的差异 与良性钙化相比,恶性钙化群平均密度较低,密度及大小对乳腺疾病良恶性鉴别价值较大。乳腺X线片中微小钙化分布似乎无规律可循,但病理发现癌肿发生于末梢导管时,钙化可位于大片坏死组织中或癌细胞间,亦可存在于所属上级导管内或导管分叉处或相邻腺泡腔内。五、癌灶区域钙化的形成 癌灶区域性钙化可呈细沙型或混合型,导管内钙化呈蠕虫型,可能与肿瘤异常分泌沿导管引流有关。 当癌肿位于较大导管时,远离病灶钙化常位于外周下一级导管内,以细沙型为主,可能是癌细胞异常代谢物或癌细胞逆流刺激末梢导管及腺泡而产生。数目多、颗粒细、边缘粗糙,可位于块影内或外,提示恶性。 乳腺X线钼靶片钙化的形态分析原则一、在常规的钼靶乳腺摄影检查中,由于乳腺腺体过于致密,组织的重叠及设备的固有分辨率的限制,较小的钙化可能被遗漏或难于判断。常遇到的情况为:①确诊;②不明确良恶性;③漏诊或误诊。二、钙化的大小、形态、密度、数目、分布与其良、恶性可能有一定的相关性,可做鉴别诊断良、恶性钙化的参考因素。钙化数量在一定容积范围内微小钙化数目越多,25px2范围内≥5粒微小钙化群集时,则乳腺癌的可能性很大;<5个,良性病变;但钙化颗粒直径<0.5mm,密度深浅不一,呈点状、分枝样或泥沙样钙化,肿块内或周围伴微小钙化,为乳腺癌。形态上为:颗粒细、泥沙样、细线状、分叉状等,而且数目较多的特异性钙化有助于乳腺癌的诊断。乳腺微小钙化的良、恶性鉴别诊断是非常困难的问题。微小钙化不是乳腺癌的特异性征象,但具有重要的良、恶性鉴别诊断意义。三、钼靶片中未能显示肿块影(多为致密腺体)而仅显示钙化,在良恶性病变中都有很大的重叠性;乳腺癌钙化多位于瘤体坏死区内,也可位于瘤体周围结缔组织,也有不伴有肿块的钙化。不伴有肿块的单一形态的微小钙化,此类钙化出现在肿块中或其周围时,则恶性率显著增高。如果在成簇的微小钙化中,钙化颗粒大小在0.01~0.5mm直径范围内,密度深浅不一,形态多样,呈点状、分枝样或两者兼有的泥沙样钙化,无论钙化群中有无肿块,都有恶性诊断价值。四、应用钼靶摄影对隐匿性病灶进行定位穿刺,这对查出乳癌,有明显提高。五、临床乳腺病例病理检查结果中常有钙化的疾病: 乳腺癌:其中导管内癌,小叶原位癌,导管内癌局限性浸润,导管内乳头状瘤局限性癌变,导管上皮不典型增生小区癌变,浸润性导管癌,浸润性小叶癌。 乳腺良性病变:其中乳腺病,纤维腺瘤,导管内乳头状瘤,导管扩张及囊肿、乳腺小叶增生、乳腺小叶增生伴不典型性增生。 乳腺导管内癌在摄片中以导管型钙化或沿导管走向的钙化为主,单纯癌和浸润性导管癌在摄片中以颗粒状或针尖状钙化为主,但在乳癌摄片中也看到粗大钙化。 为有簇状钙化病人的进一步诊断一、乳腺钙化的诊断方法 国内外对隐匿性病变开展了X线引导下粗针穿刺活检,B超引导下粗针穿刺活检和X线引导下金属线定位切除活检。相比之下,在显示乳腺内微小钙化上,B超不如X线;在乳腺钙化点的切检完整性上,X线下金属线定位手术切除活检优于X线引导下粗针穿刺活检。二、术前用钼靶乳腺机对乳腺内钙化点定位 患者取立位或坐位,将乳腺固定在乳腺机托板上使之处于压迫状态。将乳腺内钙化点的位置定位坐标孔内,将内装金属定位线的穿刺针经皮肤刺入,当针尖到达并略超过钙化点时拔出穿刺针,将带有“倒勾”的金属定位线留置在乳腺内。每例放置1~2根定位线,而后摄侧位和轴位片供手术时参考。三、手术 患者取仰卧位或侧卧位,设计切口位置时,既要利于切除全部钙化点,又要考虑乳房形体效果,常规消毒,行局麻或局麻加强化,手术过程始终在金属定位线引导下进行。力争临床触诊阴性的乳腺内微小钙化点均一次全部切除。肿块切下后先送诊断科照相,确定所有钙化点均包括在标本内方可送病理科诊断,若发现有钙化点未切除还应补切。术中金属定位线全部取出,无折断、遗留现象。四、乳腺钙化的Mammotome(麦默通)穿刺活检
小帅(化名)是个名副其实的小男子汉。但是最近三年他的乳房发育如成年女子一般,特别是到了夏天,衣服已经无法遮盖发育的乳腺。这让小帅的身心遭受了极大的困扰。终于,他在父母陪伴下来到市妇幼乳腺外科就诊,经过